Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Тихоокеанская звезда, Хабаровск, 22 октября 2008 г.

Нужна защита? Идите в ФОМС!

765 просмотров

В системе человеческих ценностей здоровью человека отведено центральное место. Доступность и качество медицинской помощи - главная задача системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС). Конечно, для ее выполнения требуются большие финансовые вложения.

Уже то, что средства фонда ОМС определены законом как государственные, целевые, а значит предназначены только на нужды здравоохранения, говорит о защите прав граждан в сфере здравоохранения.
Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ХКФОМС), как и все территориальные фонды, контролирует, как страховые медицинские организации (СМО), учреждения здравоохранения используют финансовые средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование.
- Вы спросите: каким образом финансово-кредитное учреждение может влиять на качество и доступность медицинской помощи? - говорит заместитель исполнительного директора ХКФОМС Вера Ивановна Спарышева. - Ответ прост - оплата медицинских услуг напрямую зависит от объёма оказанной помощи и достигнутых для пациента результатов!

Мнение эксперта всегда авторитетно
С принятием закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был создан, по сути, новый институт защиты прав граждан с многоуровневой системой контроля объёмов и качества медицинской помощи, с участием страховых медицинских организаций и фонда ОМС.
На каждом уровне контроля решаются определенные вопросы. - На первой ступени контролируются все предъявленные к оплате персонифицированные счета-реестры за оказанные медицинские услуги, - объясняет Вера Ивановна. - Проверяются полнота и корректность заполнения счетов-реестров, исключаются дублированные.
Экспертиза второго уровня - медико-страховая - проводится штатными экспертами фонда и страховых медицинских организаций. Они сопоставляют и анализируют данные, содержащиеся в счете-реестре. Экспертиза третьего уровня - медико-экономическая. Ее цель - выявить случаи необоснованной, непрофильной, повторной госпитализаций, преждевременной выписки пациента, причинение вреда здоровью больного в результате ошибочных действий врача, соответствие предоставленных пациенту медицинских услуг утвержденным стандартам, других рисков.
Экспертиза качества медицинской помощи четвертого уровня проводится уже с привлечением внештатных экспертов - специалистов, имеющих высшую квалификационную категорию, степени докторов, кандидатов медицинских наук, звания доцента и профессора, работающих в практическом здравоохранении и имеющих большой опыт практической работы. Они включены в регистр, утверждённый министерством здравоохранения. Сегодня в нем числится около 300 человек.
- Специализированная экспертиза проводится для того, чтобы определить своевременность и адекватность назначения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий, выявить дефекты и ошибки при оказании медицинской помощи, причины и следствия их возникновения, - объясняет Вера Ивановна. - По итогам составляется экспертное заключение о надлежащем или ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
Повлиять на лечебно-диагностический процесс, на качество оказания медицинской помощи конкретному больному можно также путём проведения очной экспертизы непосредственно при обследовании и лечении.
- Специализированная экспертиза качества медицинской помощи проводится как планово, так и по конкретным жалобам пациентов, - говорит Вера Спарышева.
Для чего нужны столь многочисленные экспертные исследования, такой тщательный контроль?
На основании экспертных заключений можно анализировать различные аспекты здоровья населения по многим показателям, получить информацию о типичных, наиболее значимых ошибках, - объясняет Вера Ивановна. - А затем применять результаты анализа для подготовки управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи, по подготовке кадров: обучение и повышение квалификации медицинских работников.
Экспертизы полезны еще и тем, что на их основе разрабатываются конкретные мероприятия, например, по сокращению числа госпитализаций, вызванных некачественным лечением в поликлиниках, решаются вопросы о необходимости приобретения лечебно-диагностического оборудования, принимаются меры по корректировке лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения. Дефекты и ошибки, выявленные в оказании медицинской помощи, разбираются на совещаниях, врачебных конференциях, что важно для предотвращения случаев ненадлежащего качества оказания медицинских услуг.
За 15 лет своего существования фонд провел около 184 тысяч экспертиз качества медицинской помощи. В том числе около 142 тысяч при оказании стационарной помощи и 42 тысячи - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи населению.
Нужно отметить, что если экспертизой выявлены нарушения, то к учреждению здравоохранения применяются финансовые санкции.
- Примечательно, что до недавнего времени штрафные санкции не оказывали влияния на уровень заработной платы и не позволяли увязать оплату труда медицинских работников с объёмом и качеством медицинской помощи, - говорит Вера Ивановна. - Но в настоящее время в крае внедряется система гибкой стимулирующей оплаты труда, она позволяет выше оплачивать лучший труд, стимулировать достижение лучших результатов.
Пожаловаться на плохую услугу может каждый Фонд и страховые медицинские организации активно работают с жалобами и обращениями граждан. Защищать интересы пациентов, контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи призваны страховые медицинские организации. И с любым вопросом, касающимся обязательного медицинского страхования, защиты своих прав, люди должны обращаться в страховую компанию, выдавшую полис.
Однако если пациент недоволен результатом работы страховой компании, он может обратиться в краевой фонд обязательного медицинского страхования.
Поскольку одна из его задач - обеспечение государственных гарантий прав граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края. Также ХКФОМС гарантирует оплату оказанной медицинской помощи в тех случаях, когда страховая компания, выдавшая полисы обязательного медицинского страхования, прекращает свою деятельность. Причем до тех пор, пока полисы не будут обменены на полисы других страховых компаний.
- За время существования Хабаровского ФОМСа и страховых медицинских организаций было рассмотрено 44 тысячи устных и письменных обращений застрахованных, - продолжает Вера Спарышева. - Из них более 18% признаны обоснованными.
Такие обращения в первую очередь разрешаются в досудебном порядке.
Если же пациент не удовлетворён досудебным разрешением спора или конфликта, в СМО или ХКФОМС должны оказать помощь в составлении искового заявления в суд. Возможно, и обеспечить представление интересов застрахованных в суде.
Практика показывает, что граждане жалуются в основном на неудовлетворительное оказание медицинской помощи при обращении в учреждения здравоохранения, в отказе от ее предоставления. Нередки жалобы на необоснованное взимание платы за медицинскую помощь и лекарственные препараты, нарушение режима работы учреждений здравоохранения, а также нарушение этики медицинскими работниками.
- Чтобы изучить удовлетворенность пациентов медицинской помощью, которая является важным критерием оценки качества медицинской помощи, фонд проводит социологические опросы, - рассказывает Вера Ивановна. - Ежегодно в опросах участвуют более двух тысяч человек.
Такие опросы показывают, что удовлетворенность качеством медицинской помощи находится приблизительно на одном уровне - около 70%. Но два последних года стали исключением, поскольку показатель вырос до 80%. Специалисты связывают это с активной реализацией национального и пилотного проектов в сфере здравоохранения.
В отношении достижения лучших результатов в оказании медицинской помощи можно отметить, что в 2007 году в 2,4 раза по сравнению с 2006 годом снизилось общее количество нарушений, допущенных при оказании медицинских услуг, в том числе снизилось количество случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, необоснованной, непрофильной, повторной госпитализации, что можно связать не только с реализацией защиты прав застрахованных путём вневедомственного контроля качества медицинской помощи, но и с реализацией в крае национального проекта «Здоровье» и «пилотного» проекта, позволивших увеличить финансовые вложения в ресурсы здравоохранения и направленных на повышение качества медицинской помощи через мотивацию медицинских работников путём внедрения элементов системы материального стимулирования медицинского персонала по результатам лечения.

Деньги приходят вслед за пациентом
Хабаровский край участвовал и участвует во всех программах правительства Российской Федерации по дополнительному финансированию учреждений здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
В 2007-2008 годах в России действовал пилотный проект, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Хабаровский край в числе 19 субъектов участвовал в его реализации. Казалось бы, год – небольшой промежуток времени, но положительное влияние пилотного проекта успели почувствовать и пациенты, и медицинские работники, и учреждения здравоохранения.
Под пилотный и национальный проекты в край поступали дополнительные средства. Благодаря им 300 миллионов рублей направлены на стимулирующие выплаты медицинским работникам в зависимости от количественных и качественных показателей их работы, 115 миллионов рублей направлены дополнительно на приобретение эффективных, современных лекарственных средств, 354 миллиона рублей - на приобретение оборудования.
- Прямая зависимость размера оплаты медицинской помощи от качества ее оказания - это то, на что будет направлена система обязательного медицинского страхования в дальнейшем. Будут совершенствоваться и механизмы финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования, - убеждена Вера Спарышева.
Всё это повышает качество медицинской помощи, позволяет оказывать её на должном современном уровне.
- Сегодня с уверенностью можно сказать, что обязательное медицинское страхование - это активный, непосредственный участник здравоохранения, который создаёт условия для более эффективного использования ресурсов и повышения качества и доступности медицинской помощи - заключает Вера Спарышева. - В здравоохранение вкладываются значительные финансовые средства, и наша общая задача - эффективное их использование, направленное на сохранение и укрепление здоровья людей, чтобы каждый человек мог получить необходимую ему медицинскую помощь: качественную, безопасную и своевременную.

М. ЛЕОНИДОВА

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »